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Rundschreiben: Anwendung des Larynxtubus im Sanitätsdienst (2017-08-08)

Sehr geehrte Damen und Herren,

Die Leitlinie des Jahres 2015 des European Resuscitation Councils (ERC) gibt zur Atemwegssicherung weiterhin den Endotrachealtubus als optimales Hilfsmittel vor. Bei wenig Erfahrung in der Anwendung und unzureichender Übung zeigt sich jedoch eine erhöhte Inzidenz von Komplikationen, wie eine unbemerkte ösophageale Intubation oder eine Tubusdislokation.

Als alternative Hilfsmittel im Atemwegsmanagement werden supraglottische Atemwegshilfen empfohlen. Darunter zählen entsprechend ERC der Larynxtubus (LT), die Larynxmaske (LM), der Combitubus und i-gel Maske. In der Handhabung sollen supraglottische Atemwegshilfen einfacher zu bedienen sein als der Endotrachealtubus, obwohl die Studienlage dies nur unzureichend belegt und zudem heterogene Ergebnisse hervorbringt.

Auf Grund dieser Empfehlungen wurde vor Jahren in der DIN-Vorschrift 13155:2016 der LT als fester Bestandteil in den Sanitätskoffer aufgenommen. Der LT hat den Vorteil, dass die Etablierung eines Atemweges durch die relativ einfache Positionierung schnell durchzuführen ist. Die anschließende Möglichkeit der maschinellen Beatmung ist ein weiterer Vorteil des LT.

Andererseits haben Publikationen in der jüngsten Zeit dargestellt, dass der LT deutliche Limitationen und daraus resultierende Komplikationen beim Patienten hat. Aus diesem Grund hat sich die Ständige Konferenz der Landesärzte nochmals kritisch mit dem Thema LT auseinandergesetzt.

Die Untersuchungen haben gezeigt, dass vor allem technische Fehler (Lage, zu hoher/zu niedriger Cuffdruck) und Ausbildungsdefizite zu Komplikationen führen können: Folgende Komplikationen sind mit nachgewiesener Häufigkeit aufgetreten:

• Deutliche Überblockung des Larynxcuffs (bis zu 82%)

• Zungenschwellung (39%)

• Dislokationen (20%)

• Magendilatation (11%)

• Ösophageale Traumen mit Perforationen und Hautemphysem (2-4%)

• Pharyngeale Schwellungen und Blutungen (2,1%)

• Inadäquater Sitz mit hoher Leckage

Eine Studie des BRK-Kreisverband München (2007 bis 2014) (J. Tächl-Rieck; NÄPL KV München) zeigte, dass nur bei 68% von 737 LT-Gesamtanwendungen im Rettungsdienst (!!) eine problemlose Anwendung möglich war. Andere Studien belegen, dass die Beatmung durch Intubation bzw. mit Maske zu einem signifikant besseren Langzeitergebnis und höheren Überlebenschancen bei der Reanimation führten als im Vergleich zum Larynxtubus (Hasegawa et al. 2013, Benoit et al. 2015).

Die DRK-Landesärzte sprechen sich dafür aus, dass der Larynxtubus weiterhin Bestandteil der Sanitätsausbildung bleibt. Es bedarf aber der regelmäßigen Übung mit einem höheren Zeitansatz als bisher. Eine Übung der Anwendung ist häufig nur schwer zu realisieren, da nicht alle Phantome eine realistische Übungssituation darstellen und in den Klinikpraktika - meist wegen fehlendem Einsatz des LT - keine Übungsmöglichkeit bieten. Umso wichtiger ist es, dass weiterhin die Beutel-Masken-Beatmung fester Bestandteil der Sanitätsausbildung ist und der LT nur als mögliche Alternative dazu anzusehen ist. (Arntz, Breckwoldt 2016).

Für Kinder unter 10 kg erscheint die Anwendung des LT nicht sicher durchführbar und kann daher nicht empfohlen werden (Hoffmann et al. 2016).

In der Ausbildung sollte ein besonderer Wert auf die Kontrolle des LT gelegt und betont werden, dass bei schwieriger Position des LT oder unsicherer Lage eher wieder auf die Beutel-Masken-Beatmung übergegangen werden sollte. Die Kontrolle der richtigen Positionierung ergibt sich aus einer ausreichenden Ventilation der Lunge, dem Erkennen einer Magenblähung und beim LTS-D im der problemlosen Positionierung der Magensonde. Gerade in der Reanimationssituation darf durch unnötig langes Versuchen, den LT zu platzieren, die Reanimation nicht beeinträchtigt werden.

Literatur:

• Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DFM. Association of Prehospital Advanced Airway Management With Neurologic Outcome and Survival in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2013;309(3):257-266. doi:10.1001/jama.2012.187612

• Benoit JL, Gerecht RB, Steuerwald MT, McMullan JT (2015) Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: a meta-analysis. Resuscitation 93:20–26

• Arntz, HR. & Breckwoldt, J. Med Klin Intensivmed Notfmed (2016) 111: 107. doi:10.1007/s00063-015-0072-5

• Hoffmann F, Keil J, Urban B et al. (2016) Atemwegsmanagement mit supraglottischen Atemwegshilfen in der Kindernotfallmedizin. Anästh Intensivmed 57; 377-386

Literatur